Difteri (Diphtérite)

Sejarah (1826)

Difteri meruupakan penyakit yang sebelumnya telah disebut oleh berbagai nama, penyakit ini memperoleh nama resmi dari dokter Prancis Pierre Bretonneau (1778-1862), yang disebut penyakit diphtérite. Asal kata penyakit ini menurut bahasa Yunani adalah “kulit” atau “menyembunyikan”, yang menggambarkan lapisan yang muncul di tenggorokan (yaitu pseudomembrane).

Bretonneau mencatat keberhasilan penggunaan pertama tracheostomy dalam kasus difteri. Prosedur ini telah digunakan untuk mengobati kondisi-kondisi lain dengan cara membuat lubang pada trakea dan memasukkan selang melalui lubang tersebut untuk memungkinkan aliran udara dan penghapusan sekresi.

Bretonneau telah mencoba prosedur ini beberapa kali sebelumnya, tetapi pasien meninggal. Kemudian seorang  dokter Prancis bernama Armand Trousseau (1801-1867), menunjukkan tingkat keberhasilan hidup sekitar 25% pada percobaan trakeotomi yang dilakukan pada penderita difteri.

Epidemiologi
Walaupun kejadian difteri saat ini dilaporkan telah menurun di Amerika Serikat,  pada era prevaccine, penyakit ini merupakan salah satu penyebab umum kesakitan dan kematian di kalangan anak-anak. Sejak pengenalan dan meluasnya penggunaan vaksin yang mengandung toksoid difteri (formalin – toksin difteri yang dilemahkan) dimulai pada tahun 1920-an dan 1930-an dan imunisasi masal pada akhir tahun 1940-an, semenjak ini difteri telah terkontrol dengan baik di Amerika Serikat. Pada tahun 1970-an, difteri adalah penyakit endemik di Barat Daya, dataran rendah bagian utara dan Barat Daya Pacifik.

Wabah besar terakhir kali terjadi di Seattle, Washington, pada tahun 1970an. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa kasus di Amerika Serikat erat kaitannya dengan pendapatan. Dari tahun 1980 sampai 2005, 55 kasus difteri dilaporkan oleh CDC’s National Notifiable Diseases Surveillance. Mayoritas kasus (77%) terjadi pada golongan umur 15 tahun atau lebih tua. Empat dari lima kasus fatal terjadi di kalangan anak-anak yang tidak divaksinasi, dan kasus fatal kelima terjadi pada pria 75-tahun yang kembali dari daerah endemis di Amerika Serikat.

Meskipun beberapa kasus difteri pernafasan telah dilaporkan di Amerika Serikat dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan pengawasan di daerah yang sebelumnya endemik seperti di wilayah-wilayah dataran rendah bagian utara yang dihuni masyarakat India, pada saat itu masyarakat telah menunjukkan adanya sirkulasi yang berkelanjutan racun diphtheriae strain C. Demikian pula, sirkulasi endemik racun diphtheriae strain C. berlangsung di beberapa komunitas di Canada (VPD Surveillance Manual, 4th Edition, 2008 1 Diphtheria: Bab 1-2).

Difteri masih merupakan penyakit yang endemik di bebarapa negara berkembang, termasuk beberapa negara di Karibia dan Amerika Latin, Eropa Timur, Asia Tenggara, dan sub-Sahara di Afrika. Pada tahun 1990-an epidemi besar difteri terjadi di Uni Soviet, di mana difteri sebelumnya telah terkontrol dengan baik, dan timbul faktor-faktor baru yang berhubungan dengan sirkulasi yang terus-menerus dari racun C. diphtheriae. Selama  satu dekade terakhir, banyak negara-negara berkembang dapat menurunkan kasus difteri dengan meningkatkan angka cakupan imunisasi pada anak-anak. Namun, kasus sporadis dan wabah masih terjadi di antara kelompok penduduk tertentu. Pada beberapa kejadian luar biasa sebagian besar kasus terjadi di kalangan remaja dan orang dewasa, bukan pada anak-anak. Banyak dari remaja dan orang dewasa tidak rutin atau baru menerima vaksinasi difteri toksoid booster (VPD Surveillance Manual, 4th Edition, 2008 1 Diptheria: Bab 1-2).

Etiologi
Difteri adalah penyakit yang bersifat akut yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium diphtheriae. Nama penyakit ini berasal dari diphthera Bahasa Yunani, yang berarti menyembunyikan kulit. Penyakit ini ditemukan pada abad ke-5 SM oleh Hippocrates, dan epidemiologinya dideskripsikan pada abad ke-6 oleh Aetius. Bakteri ini pertama kali diamati pada membran difteri oleh Klebs pada tahun 1883 dan dibudidayakan oleh Löffler pada tahun 1884. Antitoksinnya diciptakan pada akhir abad 19, dan toxoidnya dikembangkan pada tahun 1920 (Atkinson et al., 2011).

Corynebacterium diphtheriae adalah basil gram postif. Produksi toksin terjadi hanya bila kuman tersebut mengalami lisogenisasi oleh bakteriofag yang mengandung informasi genetik toksin, hanya galur toksigenik yang dapat menyebabkan penyakit berat. Ditemukan 3 galur bakteri yaitu, gravis, intermedius dan mitis dan semuanya dapat memproduksi toksin, tipe gravis adalah tipe yang paling virulen (Satgas Imunisasi, 2011).

Timbulnya penyakit ini ditandai dengan adanya pertumbuhan membrane (pseodomembran) berwarna putih keabu-abuan, yang lokasi utamanya di nasofaring atau daerah tenggorokan. Membran tersebut dapat menutup saluran pernapasan dalam waktu yag sangat singkat dalam hitungan beberapa jam sampai beberapa hari saja. Lokasi pseodomembran,  selain di faring bisa juga terdapat di trachea-saluran napas bawah tenggorokan, hidung dan di tonsil (Achmadi, 2006).

Masa Inkubasi
Masa inkubasi penyakit difteri tergolong cepat yaitu antara 2-5 hari. Gejala klinisnya tergantung dari tempat terjadinya infeksi, status imunitas  dan penyebaran toksin. Dilihat secara klinis, difteri bisa terjadi di hidung, tonsil, laring, faring, laringotrakea, konjungtiva, kulit, dan genital. Infeksi difteri bisa menimbulkan kematian jika sudah terjadi komplikasi pada laring dan trakea. Komplikasi biasanya juga merusak jantung, sistem syaraf dan ginjal. Sebelum hal itu terjadi, pasien harus segera mendapatkan obat antitoksin difteri dan antibiotika penisilin dan eritromisin. Selain itu, perlu diberikan pengobatan suportif dengan istirahat total 2-3 minggu. Pencegahan paling efektif adalah dengan imunisasi bersamaan dengan tetanus dan pertusis sebanyak tiga kali sejak bayi berumur dua bulan dengan selang penyuntikan satu – dua bulan. Imunisasi ini akan memberikan kekebalan aktif terhadap difteri, pertusis dan tetanus secara bersamaan.

Diagnosis Laboratorium
Diagnosis difteri biasanya dibuat berdasarkan gejala klinis, hal ini disebabkan karena penanganan sedini mungkin sangat penting untuk dilakukan. Kultur lesi dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Sangat penting untuk mengambil  usapan dari daerah faring, terutama setiap daerah berubah warna, ulserasi, dan dari kriptus tonsil. Medium kultur yang mengandung tellurite lebih disukai karena memberikan keuntungan selektif untuk pertumbuhan organisme ini.

Untuk mendeteksi streptokokus hemolitik bisa mengunakan pembiakan darah pada media agar. Jika basil difteri yang terisolasi, maka harus diuji untuk produksi toksin (Atkinson et al. 2011)

Gram dan Kenyon  memberikan pewarnaan pada membran sehingga dapat membantu dalam mengkonfirmasi diagnosis klinis. Pewarnaan gram dapat menunjukkan beberapa bagian bentuk yang terlihat seperti karakter Cina. Spesies Corynebacterium lainnya (diphtheroid) yang biasanya dapat menginfeksi tenggorokan bisa merancukan interpretasi pewarnaan langsung. Walaupun demikian pengobatan harus dilakukan apabila timbul gejala klinis, walaupun tanpa disertai dengan pemeriksaan laboratorium (Atkinson et al. 2011).

Pada saat-saat tertentu terapi antibiotik mungkin telah menghambat kultur positif pada kasus suspek difteri. Dua sumber bukti yang dapat membantu dalam diagnosis presumtif: 1) isolasi C. diphtheriae dari kultur spesimen dari kontak dekat, atau 2) nonprotektif yaitu titer antibodinya rendah (kurang dari 0,1 IU) yang diperoleh dari serum yang diambil sebelum pemberian antitoksin. Hal ini dapat dilakukan oleh laboratorium komersial dan membutuhkan waktu beberapa hari.

Untuk mengisolasi C. diphtheriae dari penderita karier, cara yang terbaik adalah dengan menginokulasi swab tenggorokan pada media Löffler atau Pai. Setelah masa inkubasi 18-24 jam, biakan dari media tersebut selanjutnya  digunakan untuk menginokulasi medium yang mengandung tellurite (Atkinson et al. 2011).

Oleh: Dr. I. Nyoman Kandun, MPH
(Dewan Pengarah Pusat Perhimpunan Ahli Epidemiologi Indonesia)